応召義務についての補足

ネット上で特に医療関係者が、応召義務について患者さんが誤解しなように注意喚起している記事をみかけます。前回、応召義務について少し書いたので、捕捉しておきます。

先に紹介した下記の解説記事に書かれていることとの整合性を簡単にまとめる。

コロナ診療での医師の応召義務－発熱患者の診療を一切拒否した場合、応召義務違反となるか? |ニッセイ基礎研究所

（ネット上の主張）「応召義務は、医師が患者に対して直接民事上負担する責任ではない」

（解説）その通り

（私見）医師免許は国から医療行為に対する独占的な権限を与えられているものですので、当然、その国に対して義務を負っていると理解しています。つまりは、患者が診察拒否を理由に、応召義務違反で病院や医師を訴えることはできないことになります。ただし、記事によると、これが損害賠償訴訟に援用される場合があるということですので、正当な理由なく診察されなかったことによる損害が、応召義務違反を根拠に民事裁判により認められる可能性はあります。

（ネット上の主張）「応召義務に罰則はない」

（解説）その通り。ただし、医師法7条の医師としての品位を損するような行為には罰則があり、応召義務にたびたび違反することはこの対象となる。

（私見）国が応召義務違反を認めた場合は、合わせ技でペナルティが課せられることがあるということで、これまではそういうケースはないようですが、これまで使われていないからといって、無いとは限りません。

（ネット上の主張）「これまで応召義務に従って2類だから治療してきた病院は、5類になった後に新型コロナを診察しなくても応召義務には違反しない」

（解説）昨年8月の記事なので解説には5類のケースは書かれていない

（私見）新型コロナが5類に規定されるのは、初めてのことですので判例はなく、裁判が起きてみないと結果はわかりません。国が新型コロナを5類に分類するということは、新型コロナを季節性インフルエンザと同様に治療せよという意思表示ですので、インフルエンザの患者を診察している病院はコロナも診察しないと、応召義務違反になると考えるのが普通のような気がします。厚労省もこれまで、「2類相当であることを理由に診察しなくても応召義務違反にならない」と説明していますので、裏を返せば、5類になれば応召義務が生じると解釈するのが自然ではないかと思います。

実際には、ほとんどの病院でコロナの診療をしているのが現状ですので、5類になっても医療体制にあまり変化はないのだろうと思います。外来エリアに陰圧室は不要ですし、ゾーン分けもインフルエンザ程度で十分です。コロナへの感染が心配な個人病院は、看護師さんも含めてN95（またはそれに準ずるマスク）をすればよいのではと思います。以前紹介したように、普通の不織布マスクではコロナは十分には防げないという論文が出ています。デルタ株までの大変な時期に発熱外来を担当された病院には大きな負担をかけてきましたので、オミクロンになって症状が軽くなり致死率も下がった現在、これまで発熱外来をやってこなかった病院こそ他の病院の倍ぐらいコロナの治療に携わって、地域医療に貢献してもらえるとよいのかなと思います。

コロナ5類時の診療

1年ちょっと前に、南アフリカの医師の報告を紹介し、オミクロン株がそれまでのコロナと比べるとかなり軽い症状しか引き起こさないということをこのブログで報告して、その時点で5類扱いを提案していた。それがやっと現実のものとなった。今、新型コロナが5類相当になった場合、診療する医者が増えるか減るかということについて諸説あるようです。実際は、医師法第19条のいわゆる応召義務があるため、診療は正当な理由がなければ拒否できない。つまり、5類になった場合、眼科に肺炎の治療を頼むような無理なシチュエーションではなく、常識的な診療対象である限り拒否できないのです。患者は行きつけのどの病院でも診察を受けらるようになります（インフル同様事前の連絡をして、待合室以外で診察を待たされることはあるでしょう）。

応召義務については、下記に非常に詳しく正確にまとめられいます。

コロナ診療での医師の応召義務－発熱患者の診療を一切拒否した場合、応召義務違反となるか? |ニッセイ基礎研究所

興味深い点は、19条には罰則はないけど、19条に違反した時点で7条の品位を損なう行為としてペナルティがあるという点。

厚労省の指針として、これまではコロナが2類相当であることを理由に、コロナ指定病院を案内することにより診療を回避することは応召義務には反しないということになっていました。逆に言えば、新型コロナが季節性インフルエンザと同じ5類になった場合は、新型コロナであることを理由に診療を拒否することはできないということになります。

そうはいっても実際には新型コロナは既に5類相当の扱いになっています。濃厚接触者の判定も保健所は感染者に任せていますし、感染者も自主的に療養するだけで誰もモニターしていません。感染者や濃厚接触者であっても実際には普通に社会生活している場合もあると思います。あえて、検査をせずに暮らしている場合もあるでしょう。それでも実際に感染した人が自宅療養で回復する病気だといことを体感していますので、新型コロナに対する警戒心は国民全体でかなり下がっているのではないでしょうか。極端なことを言えば、封じ込めができないほど感染力の強いウィルスで、かつ症状がインフル程度の病気ですので、長いスパンの間には国民全員が1回は感染してしまう病気であるというということです。特に、今でも9割近い医者が既にコロナを診療しているということですので、5類扱いになっても医療の提供状態は基本は現状と変わらず、一時的な感染の増加はあっても大きな社会的混乱はないでしょう。

誤解している人がいるようですが、既に大多数の人については、新型コロナの感染者の外出を制限したり、入院を強制する法的根拠はなくなっています。特に入院の強制は人権侵害の可能性が高いため、非常に限られた場合にのみ認められます。たとえばエボラ感染が日本で発生したような場合。初期の新型コロナ～デルタ株ぐらいまでの危険性の高いウィルスだった時期までは、入院の強制や外出制限をかける法的根拠がありましたが、感染症法の改正により新型コロナが新型インフルエンザ等感染症（1～5類の対象外）という分類になったあたりから、ほとんどの感染者は2類相当（1類準用）扱いの対象から厚労省の省令により外れています。だから今は自宅療養でOKですし、保健所の介入もないのです。これまでも感染者以外に対する外出・会食自粛はすべて依頼であって、法的な強制力はありません。それが良いことかどうかはわかりません。今後、もっと凶悪なウィルスが発生したときに、今回と同じようつもりで対応すると大変なことになる可能性があります。そういう意味では、平時の間に罰金や拘束も可能とする法的に根拠のあるロックダウンは実現可能にしておくべきでしょう。

新型コロナが4月から5類に

2023年4月から新型コロナが季節性インフルエンザと同じ感染症法第5類扱いになると報道されている。これでやっと、欧米のような社会運営になる。基本的には、新型コロナ前の社会に戻り、新型コロナはインフルエンザと同じ扱いで社会に定着するということだ。しばらくは、コロナの医療費負担は特例的に続く。半年前にはこの方針転換をしておくべきだったと思うが、やらないよりは良いのは間違いない。

法改正の必要がないと言われているので、省令によってすべての新型コロナ患者について、感染症法の2類相当（実際は1類準用）の対象から外すということだろう。ただ、本当に5類に組み込むのであれば、新型コロナは感染症法の新型インフル等に規定されているので、法改正が必要なはず。法改正なしで、新型インフルエンザ等感染症からどのように新型コロナを抜くのか気にはなる。

実際、現状では新型コロナは高齢者や基礎疾患がある人以外は、個人が自宅で検査して、陽性であれば陽性者登録センターにネットから情報を登録して、自宅療養して終わり、という状態で、基本政府はなにもしていないのと同じ。重症化リスクがある人にとっても、現状の登録センターを経由した医療の提供スタイルよりも、地域の病院で直接ケアしてもらう方が綿密な治療が受けられる。

海外の状況を追いかけているので、この転換ができたのだろうが、もし、これが日本特有の状況で前例・参考例がない場合だとすると背筋が寒くなる。欧米のデータに基づく迅速で的確な政策決定に比べて、日本は政治判断が遅く、事なかれ主義になっている。ゼロリスク症候群から早く脱しないと、今後の不安定な世界情勢を乗り切れないのではないかと心配になる。

コロナ全数把握の見直し

コロナの全数把握の見直しは、多くの人が思うほど簡単ではない。

感染症法第12条で、新型インフルエンザ等感染症（新型コロナ）および１～5類の感染症の患者および感染の疑いがある者（下記の第一号で規定されている）を直ちに全数報告することが規定されている。

第十二条　医師は、次に掲げる者を診断したときは、厚生労働省令で定める場合を除き、第一号に掲げる者については直ちにその者の氏名、年齢、性別その他厚生労働省令で定める事項を、第二号に掲げる者については七日以内にその者の年齢、性別その他厚生労働省令で定める事項を最寄りの保健所長を経由して都道府県知事（...）に届け出なければならない。

一　一類感染症の患者、二類感染症、三類感染症又は四類感染症の患者又は無症状病原体保有者、厚生労働省令で定める五類感染症又は新型インフルエンザ等感染症の患者及び新感染症にかかっていると疑われる者

二　厚生労働省令で定める五類感染症の患者（厚生労働省令で定める五類感染症の無症状病原体保有者を含む。）

ただし、5類の一部は対象から外れている（季節性インフルエンザ）。何度も書いているように、現在新型コロナは、新型インフルエンザ等感染症に含まれているので法改正なしで全数把握を見直すのは難しい。

まず、省令で出来そうなのは新型コロナについての報告項目を減らすこと。氏名と年齢と性別以外は規定されていないので、新型コロナの報告から外すのだろう。これだけでも、ワクチン接種歴などを入力しなくてもよくなるので医療機関の負担は軽減される。

次に、新型コロナウイルスを定点観測に変えるのであれば、第12条に「厚生労働省令で定める場合を除き」という限定があるので、ここを使うしかなさそうだ。とは言え、季節性インフルエンザは第一号の中で定点観測を規定しているのに、コロナはその上位の条文で定点観測にするというはツギハギ感が否めない。

大技としては、新型コロナを新型インフルエンザ等感染症から外してしまうことで、こうすると報告義務がすべてなくなる。つまり只の風邪にしてしまう。これは省令でできる。たぶん、これはやりすぎで、体感的には季節性インフルエンザぐらいの要注意感染症ではあるので、当面定点観測は残したい。

まとめると、全数把握を見直すのであれば、早急な法改正で新型コロナを1類準用から外し、5類に分類し、5類に対して省令で定点観測を定めるのが綺麗。それまでは、厚生省令の運用で定点観測に切り替えるというのが現実的だろう。どうも最近の報道では定点観測ではなく、報告項目の削減になるようだが。

また、話は変わるが、日本入国時の72時間以内のPCR検査も条件付きで免除の方向という報道がある。まだ詳しい情報はないが、緑グループの国からの入国者はPCR検査免除あたりかと予測。搭乗前72時間以内のPCR検査には水際対策としての意味はなくなっているので、早い対応を期待したい。ただし、海外でコロナに感染してしまうと5日程度の自主隔離を規定している国は多いので帰国が延期になる。コロナ対応の旅行保険には必ず入っておく必要がある。最近になって、コロナ対策があるべき方向に進みだしたという機運を感じる。

日本帰国時のコロナ陰性証明

8/15付けで、日本出国前に日本で取得したコロナの陰性証明書で日本に帰国できることになった。

https://www.anzen.mofa.go.jp/info/pcwideareaspecificinfo_2022C069.html

これまでは、海外で取得した陰性証明が必要だった。8/15からは、日本への帰国便の出発の72時間以内に検査した結果の陰性証明であれば、日本で取得されたものでもOKということになった。たとえば、日本出国時にPCR検査を受けて陰性証明を取得すれば、2泊3日の海外旅行であれば、その検査結果が帰国時に使えるということ。いわゆる弾丸ツアーが可能になる。日本政府が指定している検査方法に沿った検査結果を日本で取得してから海外に行く限り、確実に予定の日程で帰国できるという大きなメリットがある。

短期のビジネス目的の海外出張者にとって、帰国時のPCR検査が大きな負担になっていた。現地に2日程度しかいないのにそのうちの1日を検査と検査結果の書類記入やMySOSへの入力のために使わないといけないのはかなりの時間のロスになっていた。陰性であっても検査結果が遅れると帰国便に乗れなくなるかもしれないというストレスも相当なものだ。万一、運悪くPCR検査が偽陽性になれば、忙しいビジネス日程の中で滞在国の規定により海外で5～10日間程度隔離されるのは業務上大きな損失だ。政府の高官や企業の取締役にとって、3日の海外出張がプラス10日になるというのは日本の政治経済にとってとんでもない損失である。実際、日本が指定しているPCR検査は敏感過ぎて、海外旅行中に鼻に吸い込んだ周囲の人のウィルスや以前に感染して治っているのに体に僅かに残っているウィルスを検知してしまい、他人に感染させる恐れがなくても陽性と判定されてしまうケースもある。

別の視点から言うと、今海外から帰国時のPCR検査を海外で受けるのが難しくなりつつある。多くの国が新型コロナを特別な病気ではないという扱いに変えていて、欧米の各国が入国の際に検査結果を要求しなくなっている。そのため、海外でコロナの検査機関を探すことが徐々に難しくなってきている。今は海外の大きな空港や大都市には日本対応の検査センターが数カ所あるが、ガラガラの状態で、あと半年もすると海外で日本の旅行者向けのPCR検査を行ってくれる施設が閉鎖され、実質的に入国時のPCR検査の義務付けはできなくなるのではないかと危惧する。

そもそも、現状、日本の感染者数が世界一になっているのに、海外からのウィルスの流入を防ぐための水際対策の意味がどの程度あるのかもわからない。特に搭乗72時間以内の検査結果ということは、搭乗3日前の検査後に感染して、入国する可能性は十分にあって、検査の効果自体に大きな疑問が残る。今のコロナは感染の翌日から（自覚なしに）感染を広げているケースもある。海外旅行する側の立場から考えると、海外に行った人は海外で感染する前に陰性証明を取得しようとするので、海外滞在の初めに検査を受けてから海外を観光するという自然な対策をとるだろう。そのため実質的な陰性証明の効果が薄れている。たとえば、4泊5日の海外旅行であれば、出発前に自主検査で陰性を確認しておき、1日目に飛行機内や空港内で感染対策に十分注意しておけば、次の日（2日目）の夕方に検査を受けた時点では陰性の可能性がかなり高い。この時点で陰性証明を取得しておけば、3日目・4日目に自由に観光して、5日目の昼頃の便で確実に帰国できる。これば旅行者側にとって自然な行動パターンになるが、この行動パターンで旅行する人たちが帰国時に本当に感染していないかどうかは陰性証明では保証できていない。

では、もっと陰性証明の有効期間を24時間などにして厳格化すべきかというと、そうではなく、今のオミクロン株の特性や日本の感染者数が世界一になっていること考えると、陰性証明を義務付けるのではなく、明らかに発病している人には、飛行機の搭乗を遠慮いただくという対策で十分ではないかと思う。国内にいる方が海外にいるよりも何倍か感染リスクが高いのだから、感染リスクの低いエリアから帰ってくる人を厳格にチェックすることに意味があるようには思えない。

Look west

コロナの第7派に際してやるべきこと。

① 濃厚接触者の特定をやめる

以前からここに書いており、また多くの専門家が指摘しているように、オミクロンになって以降、濃厚接触者の特定を保健所が行っているあいだに、濃厚接触者のうち感染していたひとは既に他の人に感染させているので、濃厚接触者と判定した時点では手遅れ。しかも、濃厚接触者として判定された時点で、感染していなかったことが明らかなひとにまで行動制限がかかってしまい逆に害になっている。

TVのレポートで、都内のある保育園では、感染した子供が出ると、過去３日間の園内を撮影したビデオを保育士がチェックして、濃厚接触者となる子供をリストアップするのだという。最近の感染拡大の中で、こんな作業が毎日何人もの子供に対して行われているというのは驚きだ。日本でしかこんなきめ細かいことはできないだろう。ただ、このチェックに１～２日かかるとすると、保健所に連絡して、保健所が濃厚接触者を認定して、対象者に連絡するまで３日以上はかかる。結局、無駄なことをしている。今、オミクロンは感染した次の日には発症することが多い。ということで、東京都では、保育園での濃厚接触者の認定をやめた。正しい判断ではあるが、さらにすべての濃厚接触者も特定をやめるべき。毎日10万人感染したとして、濃厚接触者が10倍いると、毎日100万人が自宅待機になってしまい、１０日ぐらいで都民がほとんと自宅待機になる。最近、都内で電車やバスが運休しているのは、発病していない濃厚接触者を勤務から外しているからだ。

濃厚接触者の特定をやめるには法律の改正や閣議決定などか必要と思われているかもしれないが、積極的疫学調査（濃厚接触者の認定）は都道府県の判断に基づいて保健所が実施するものなので、感染症法上は都道府県知事の判断でやめることができる（厚労省が独自に調査を実施することはできますが人員的にみて全国規模で濃厚接触者の調査をするのは無理でしょう）。

② 新型コロナの新型インフルエンザ等感染症への指定をやめる

新型コロナは感染症２類相当であるということがTVでは定説となっていますが、実際は１類準用であるので１類相当と呼ぶべき。経緯としては、2021年2月10日の感染症法の改正で、新型コロナは、指定感染症から新型インフルエンザ等感染症に変更されている。厚生省令で指定した一部の新型コロナ患者対して１類が準用されているというのが現状で、大多数の感染者には新型インフルエンザ等感染症として対応している。

法改正時のQ&A：https://www.mhlw.go.jp/content/000737653.pdf

１-１ 新型コロナウイルス感染症の法的位置付けが「指定感染症」から「新型インフルエンザ等感染症」に変更されるが、なぜ変更するのか。また、感染症対策としてとり得る措置に変更はあるのか。

>>○ 新型コロナウイルス感染症については、感染症法の指定感染症に政令で指定して対策を講じており、指定期限を本年１月31 日から１年間延長したところですが、それ以上の延長は現行法ではできないため、来年２月以降も対策を続けられるようにするためには、新型コロナウイルス感染症を法律に位置付ける必要があります。

○ 一方、コロナウイルスについては、近年SARS やMERS の流行があり、さらに今回のCOVID-19 の世界的な流行を踏まえれば、インフルエンザと並んでパンデミックを起こす怖れの強い感染症であると考えられるため、新型・再興型コロナウイルス感染症を新型インフルエンザ等感染症に位置付けて、COVID-19 の流行に対応するとともに、将来発生しうるコロナウイルス感染症に備えることが適切と考えられます。

〇 こうした中で、指定感染症の指定期限（令和４年１月31 日）以降も現在実施している措置を継続できるようにする等の観点から、新型インフルエンザ等感染症に位置づけることとしたものです。なお、厚生労働大臣が新型インフルエンザ等感染症と認められなくなった旨を公表すれば、法の適用対象でなくなります。

この最後の１文が面白い。今まで、新型コロナを含む新型インフルエンザ等感染症の分類を１類準用から５類相当に変更するには法整備が必要という議論だったが、実際は、厚労大臣が新型コロナは新型インフルエンザ等感染症に含まれないと言えば、それで感染症法にしばられないただの風邪（既存のコロナウイルスによる風邪と同様）扱いにできる。

感染症法では、新型インフルエンザ等感染症に以下の項で新型コロナを含めている。

https://elaws.e-gov.go.jp/document?lawid=410AC0000000114

三 新型コロナウイルス感染症（新たに人から人に伝染する能力を有することとなったコロナウイルスを病原体とする感染症であって、一般に国民が当該感染症に対する免疫を獲得していないことから、当該感染症の全国的かつ急速なまん延により国民の生命及び健康に重大な影響を与えるおそれがあると認められるものをいう。）

ここから考えると、今のコロナに対して、国民のほとんどがワクチンを接種による免疫を獲得し、かつオミクロン自体が生命や健康に重大な影響を与えるとは言い切れない状況では、もはや新型コロナは新型インフルエンザ等感染症ではなくなっていることは明らかであり、厚労大臣がコロナ風邪の一種であると宣言することは単純は現状の追認であり、支障はない。

この場合、医療費の負担が問題になるが、今のワクチン接種やPCR検査の無料化も感染症法とは関係なく無料にできているので、同様に特別予算措置で新型コロナの治療費や検査費を無料にできない理由はない。

行政が気にしているのは、感染症上というより、新型インフルエンザ等特措法に基づく、非常事態宣言ができなくなることだろう。ただ、現状のオミクロンの感染状況で非常事態宣言や重点措置を出しても、コロナの初期と違って、大多数の国民は気にせず通常生活を送るだろう。つまり、実質的に非常事態宣言や重点措置について初期の頃のような効果はなくなっており、特措法の存在意義もいつの間にか風化している。

これだけ過去最高の感染者が出ていても、国民は平然としていて、学校の行事や部活の夏の大会も普通に実施している。夏の甲子園大会を中止にしろとか無観客にしろという声も全然聞こえてこない。これがオミクロンに対する現実。ただの風邪というのは言い過ぎだが、かなり性質の悪い風邪、特効薬のタミフルが発明されるまえのインフルエンザと同様の病気と同様に考えて対応していけばいい病気になっていると国民の大多数が（実体験も含めて）感じているのだろう。

コロナ第 7波

NHKが第1波から現在までの感染者数、死者数、重症者数をうまくまとめてくれている。今のところ感染者数が増えても重傷者もほとんど増えていない。重傷者数は感染者数から少し遅れて増えてくるとは言え、過去のずれと比べてみてもあまり重傷者は増えていないように見える。

感染しない方がいいが、都道府県ごとの重症病床の使用率がほぼゼロの県が大多数の状況が続いている限りは、全国的の感染に気を付けながら通常の生活を続けても大丈夫だろう。

https://www3.nhk.or.jp/news/special/coronavirus/entire/